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Virtual Medical-Physical Statements Instructions

Step 1 - View the video to understand this service.

Step 2 - Fill out your medical history form.

Step 3 - Submit the form and schedule your appointment.

Step 4 - Check your email for additional instructions.

Formulario de historial médico

¿Tiene alguna condición médica o psicológica que pueda interferir con su capacidad para trabajar de forma segura con niños?
Sí
No
¿Tiene alguna de las siguientes afecciones médicas? Marque todas las que correspondan.
Actualmente, ¿está usted siguiendo restricciones laborales prescritas o recomendadas por un médico?
Sí
No
Actualmente, ¿su empleador está realizando modificaciones en sus tareas laborales para satisfacer sus necesidades médicas?
Sí
No
Hasta donde usted sabe, ¿recibió todas las vacunas de su infancia?
Sí
No
Otro
¿Acepta contactar inmediatamente a su médico ante cualquier cambio nuevo en su salud física o mental que pudiera interferir con su trabajo seguro con niños?
Sí
No
Acepto la exención de responsabilidad que figura en el sitio web coloradocprpros.com.
Sí
No
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