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Doctor asking a patient to sign a typed form on a clipboard acknowledging test results, an

Medical Physical Statements

How do our appointments work?

  • Your appointment is scheduled in the event we need to call you. Please note, we will only contact you by phone if you indicate a relevant medical condition on your medical history form.

  • If you do not have any relevant medical conditions, you will not receive a phone call.

  • Instead, after your appointment, you will automatically receive your medical physical statement by email.

Formulario de historial médico

¿Tiene alguna condición médica o psicológica que pueda interferir con su capacidad para trabajar de forma segura con niños?
Sí
No
¿Tiene alguna de las siguientes afecciones médicas? Marque todas las que correspondan.
Actualmente, ¿está usted siguiendo restricciones laborales prescritas o recomendadas por un médico?
Sí
No
Actualmente, ¿su empleador está realizando modificaciones en sus tareas laborales para satisfacer sus necesidades médicas?
Sí
No
Hasta donde usted sabe, ¿recibió todas las vacunas de su infancia?
Sí
No
Otro
¿Acepta contactar inmediatamente a su médico ante cualquier cambio nuevo en su salud física o mental que pudiera interferir con su trabajo seguro con niños?
Sí
No
Acepto la exención de responsabilidad que figura en el sitio web coloradocprpros.com.
Sí
No
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